В настоящее время существует широкий арсенал методов лечения псориаза, подбор терапии зависит от тяжести заболевания, наличия сопутствующих болезней, эффективности предыдущего лечения и предпочтений пациента. Для лечения легких форм псориаза наиболее широко применяют различные наружные средства.

В более сложных случаях применяют:

Сегодня для лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза все более широко используются генно-инженерные (биологические) препараты, которые обладают высокой эффективностью¹. Современная медикаментозная терапия позволяет добиться ремиссии в 80-90% кожных проявлений псориаза.

‍Биологические препараты действуют на причину возникновения болезни: избыточное воспаление, благодаря чему обладают высокой эффективностью и позволяют достичь длительную медикаментозную (терапевтическую, т.е. на фоне лечения) ремиссию при всех формах псориаза, в том числе и в случае псориатического артрита².

НЕ ЛЕЧИТЬ ПСОРИАЗ НЕЛЬЗЯ!

Лекарственные средства для местного применения

Препараты для местного применения назначаются всем пациентам с псориазом и являются основным методом лечения при легкой форме заболевания³.

‍Благодаря широкому спектру наружных средств (содержащих кортикостериоды, витамин D и его аналоги, деготь и др.) и лекарственных форм (кремы, лосьоны, гели, растворы и др.), пациенты могут подобрать наиболее удобный и эффективный способ их применения в зависимости от места и площади поражения.

В настоящий момент стали доступны средства местного применения (эмоленты), содержащие фиксированные комбинации ингредиентов, обеспечивающих увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции путем образования защитной пленки на поверхности кожи, прямого увлажняющего и (или) отшелушивающего действия. Эмоленты ограничивают потерю воды из более глубоких слоев кожи и позволяют увлажнить верхние слои эпидермиса. Регулярное применение данных топических средств способствует существенному уменьшению шелушения и зуда у больных псориазом, что делает лечение более эффективным¹⁷.

Витамин D и его аналоги достаточно часто применяются при псориазе, в том числе и в комбинации с кортикостероидами. Эти препараты показали свою эффективность¹⁸, но достаточно часто могут вызывать раздражение кожи, а также не рекомендованы во время беременности и кормления грудью.

Применение местных кортикостероидных препаратов высокоэффективно при обострении заболевания, поскольку эти лекарственные средства обладают способностью быстро подавлять воспалительные процессы¹⁷. Как и все лекарства, кортикостероиды могут давать побочные эффекты: задержка жидкости в организме (повышение артериального давления как следствие), повышение уровня сахара в крови⁴. В некоторых случаях можно уменьшить необходимую дозу кортикостероидов, добавив или поменяв их на препараты, содержащие витамин D, его аналоги или ингибиторы кальциневрина⁵.

На сегодняшний день неизвестен механизм, благодаря которому мази и крема на основе дегтя помогают при псориазе¹⁹. Данный метод применяют до сих пор, несмотря на такие его недостатки как неприятный запах, возможность испачкать одежду, раздражение кожи у части больных и др. Также для местного лечения в некоторых случаях используют препараты салициловой кислоты и ретиноиды. Стоит отметить, что ретиноиды, ввиду небезопасности их использования не могут рекомендоваться большинству пациентов и требует обязательного назначения и наблюдения врачом.

Физиотерапия

При умеренной или тяжелой степени псориаза врач может назначить физиотерапевтические методы, в первую очередь – фототерапию, особенно при неэффективности лечения местными препаратами – совместно с наружными средствами в виде мазей или гелей⁶.

Фототерапия (облучение кожи в ультрафиолетовом диапазоне) – один из наиболее эффективных и доказанных методов лечения людей с поражением кожи при любой степени псориаза. При псориазе традиционно применяют ультрафиолетовую терапию, которая в зависимости от длины волны излучения подразделяется на:

Облучение широко- или узкополосным средневолновым ультрафиолетом типа B признан удобным способом лечения, не требующим применения каких-либо специальных медикаментов и не имеющим строгих противопоказаний. Ультрафиолетовая терапия УФБ 311 нм является самой безопасной. Тем не менее, необходимо придерживаться курсового лечения (до 25–30 процедур) не более 2 раза в год. Данный метод не всегда эффективен, более того, требует регулярного посещения физиотерапевтического кабинета и проведения курса не менее 10-30 процедур, что не всегда может быть удобно для пациентов⁷.

Облучение длинноволновым УФ (320–400 нм) типа А чаще используют в виде модификации ПУВА — облучения с применением фотосенсибилизаторов (псораленов). Фотосенсибилизаторами называют, вещества, повышающие чувствительность кожи к воздействию УФ, применяют их как внутрь, так и наружно, в том числе в виде псораленовых ванн. ПУВА-терапия может вызывать как ближайшие побочные эффекты (диспепсические явления в виде тошноты, зуд, покраснение), так отдаленные – фотостарение кожи и увеличение риска развития рака кожи, поэтому при суммарной дозе 1500 Дж/см² (все проведенные за жизнь сеансы) курсы прекращают⁸. ПУВА-ванны не проводят детям младше 12 лет. Детям до 16 лет и пожилым людям старше 60 лет не проводят общую ПУВА-терапию (с приемом фотосенсибилизатора внутрь). Узкополосная УФБ 311 нм фототерапия теоретически может применяться у людей любого возраста, при этом у детей необходимы субэритемные (не вызывающие покраснение кожи) дозы.

Имеются сведения об эффективности аблятивных лазеров с помощью СО2 (длина волны 10 600 нм) или Er: YAG (длина волны лазера 2940 нм), которыми, по сути удаляют бляшку. В таком случае при глубоком повреждении отмечается обратный феномен Кебнера и на этом месте несколько лет элементы не возникают, однако сама процедура достаточно травматична и болезненна. Ограничивает ее применение ограниченная доступность и дороговизна метода²¹.

Определенные перспективы имеет импульсный лазер с красителями (ИЛК), который воздействует прежде всего на сосуды и после курса лечения позволяет получить хорошие результаты²². Метод в основном показан при ограниченном процессе.

Системная терапия

Если эффект от проводимой наружной или фототерапии отсутствует, или минимален (а также имеются противопоказания или нежелательные явления) то врач может рекомендовать прием препаратов, действующих на весь организм, то есть системно. К лекарствам для лечения псориаза с системным действием относят препараты, влияющие на иммунную систему (или иммунодепрессанты) – в первую очередь, метотрексат, ацитретин или циклоспорин.

Обычно эти препараты назначаются при тяжелой степени, когда имеются выраженные проявления болезни, например, поражено более 10% кожного покрова, или физиотерапия неэффективна, а также к ней имеются противопоказания, при этом болезнь оказывает значительное влияние на физическое, психологическое или социальное состояние человека Более того, данные препараты могут быть назначены в случае, если доктор отмечает постоянно прогрессирующее течение псориаза, а также появились симптомы начала псориатического артрита¹³.

Иногда, у данной группы препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, поэтому они противопоказаны лицам с нарушением функции почек и печени, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, также они могут привести к присоединению инфекции, угнетению костного мозга и снижению репродуктивной функции⁹.

Биологические препараты

Генно-инженерные (биологические) препараты специально разработаны для адресной блокады непосредственных источников воспаления при псориазе, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-ɑ), интерлейкины (ИЛ) 12, 17 и 23¹⁰.

ФНО-ɑ играет важную роль в формировании псориатических поражений кожи, воспалении суставов, разрушении костной ткани. Так, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб блокируя молекулы ФНО-ɑ, уменьшают продукцию провоспалительных белков, приводя к практически полному избавлению от симптомов заболевания: снижению количества бляшек, снижению выраженности зуда, уменьшению отечности и болезненности суставов при ПсА, улучшая таким образом качество жизни пациентов с псориазом или псориатическим артритом.

Важную роль в патогенезе псориаза и его осложнений имеет избыточная выработка таких провоспалительных белков, как интерлейкины 12, 17 и 23. Такие препараты как секукинумаб, иксекизумаб и бродалумаб блокируют непосредственно ИЛ-17, в то время как устекинумаб подавляют интерлейкины - 12 и 23. Блокируя выработку или их непосредственное связывание с клетками органов и тканей , биологические препараты этих классов в большей или меньшей степени обеспечивают быстрое наступление клинического эффекта: уменьшение воспаления и инфильтрации псориатических бляшек, прекращение зуда, боли, улучшение качества жизни¹¹. При этом, общий иммунитет страдает в меньшей степени, чем при блокаде ФНОɑ, а значит, шанс развития бактериальной (туберкулез, пневмонии), вирусной инфекции, онкологических и кардиологических осложнений практически не возрастает¹⁰.

Именно эти уникальные свойства и дают биологическим препаратам полное право считаться самыми современными и эффективными средствами борьбы со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза (L40.012), а также для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита, - в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом¹³. Более того, сегодня появились данные о том, что при своевременном назначении биологической терапии появилась новая возможность остановить распространение воспаления у пациентов с псориазом, и таким образом, предупредить развитие псориатического артрита. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми формами псориаза и предикторами его развития¹⁴.

Итак, биологические препараты – современный метод лечения псориаза.

‍Их вводят подкожно или внутривенно по индивидуальной схеме. Удобная форма выпуска в виде автоинжекторов делает возможным их использование даже в амбулаторных условиях. Важно, что вопрос о целесообразности и безопасности такого лечения может решить только квалифицированный врач.

Иногда, иммунная система может распознавать используемый препарат как чужеродный агент и вырабатывать защитные антитела к нему, что приводит к возможному ускользанию лечебного эффекта, развитию аллергических реакций, как в виде в виде зуда, сыпи, так и более серьезных вариантов¹⁶. У разных препаратов такая способность вызывать подобные реакции сильно отличается, и как правило, зависит от структуры молекулы (например, схожие с человеческой структурой имеют ниже потенциал вызывать указанные реакции), качества сырья, технологии изготовления, условий хранения и др.